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Il digitale in Sanità è senza guida, “ecco cosa dice l’esperienza sul campo”

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di Sergio Pillon, Coordinatore della Commissione Paritetica per la governance delle linee di Indirizzo nazionali della Telemedicina e consigliere ANSI, pubblicato il 15/5/2017 su Agenda Digitale

Il punto di vista di chi nella sanità ci lavora e prova a implementare la tecnologia nell’assistenza di tutti i giorni sugli ultimi dati relativi al digitale: dietro i numeri ottimistici c’è ancora tanto lavoro da fare per una efficace digitalizzazione del sistema sanitario nazionale

È arrivato l’ultimo rapporto dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità.  Il titolo ne sintetizza le conclusioni: “La sanità digitale vale 1,27 miliardi di euro, innovazione a due velocità: corrono cittadini e medici, ancora lento il SSN”.

Il rapporto visto con gli occhi di chi da molti anni lavora in questo settore, di chi nel quotidiano cerca di implementare la tecnologia nell’assistenza di tutti i giorni, fa nascere sentimenti contrastanti. Il primo sentimento è un sollievo – “finalmente in Italia le cose si stanno muovendo” – poi mi guardo intorno e mi cadono le braccia.

Analizziamo assieme i dati emersi nella sintesi comunicata alla stampa: “Per la digitalizzazione della Sanità italiana l’anno scorso sono stati spesi complessivamente 1,27 miliardi di euro (1,1% della spesa sanitaria pubblica, 21 euro per abitante), con una contrazione del 5% rispetto al 2015 (1,34 miliardi di euro, pari all’1,2% della spesa sanitaria pubblica, circa 22 euro per abitante). Nel dettaglio, 870 milioni di euro sono stati spesi dalle strutture sanitarie (-6%), 310 milioni direttamente dalle Regioni (-3%), 72 milioni dagli oltre 47mila Medici di Medicina Generale (1.538 euro per medico, con un aumento del 3% rispetto al 2015) e 16,6 milioni direttamente dal Ministero della Salute (-8%). La spesa complessiva dell’Italia per la Sanità resta lontana dagli standard dei Paesi europei avanzati”(…).

Le Direzioni Strategiche sono ormai consapevoli dell’importanza di offrire servizi digitali ai cittadini, su cui nel 2016 sono stati investiti 14 milioni di euro: l’80% delle strutture offre già – direttamente o tramite soluzioni regionali – il download dei referti via web, il 61% prenotazione delle prestazioni via internet.”

Ogni buon ricercatore sa che un rapporto non si giudica dalla sintesi, io però dispongo solo della sintesi comunicata dalla stampa e questi dati, letti con l’occhio di vive questa realtà quotidianamente, (mi perdonino i tecnici che hanno elaborato il rapporto), appaiono come i famosi carri armati di Mussolini, quelli di cartone, quelli che venivano spostati da una parte all’altra dell’Italia per fargli vedere un paese diverso da quello che tutti gli italiani conoscevano bene.

Analizziamo le affermazioni nel dettaglio: sappiamo che da molti anni i medici di medicina generale ricevono un contributo annuo “per la digitalizzazione” di circa 1500 euro. Sono probabilmente pochi, ma potrebbero essere anche troppi: nessuno controlla realmente il “meaningful use”, l’utilizzo reale, significativo per il sistema sanitario, che viene fatto di questi contributi, ad esempio se e come servono semplicemente a pagare (e sarebbe troppo) il gestionale di studio e la ADSL, o anche come questi gestionali sono messi in rete. Nessuno, a parte la buona volontà delle organizzazioni del medico di famiglia, giudica la qualità/prezzo, valuta indicatori del processo informatizzato e l’eventuale miglioramento della qualità delle cure legate alla rete (e si signori, la sanità digitale ormai si chiama anche sanità in rete). Ma il problema non è solo l’hardware e software dei medici di famiglia, che, anzi, sono una delle parti più “informatizzate” del nostro SSN e usano il personal computer da moltissimi anni. Il problema è che purtroppo sulla rete siamo ancora molto indietro. Si pensi solo ai servizi ai pazienti: quanti di voi prenotano un appuntamento con il proprio medico di famiglia on line? Al massimo ci si interagisce via mail, whatsapp e sms, “Il 14% dei cittadini ha comunicato via email con il proprio medico di famiglia (MMG)”, la conferma viene dal rapporto ma vogliamo ascoltare la voce di molti miei colleghi? La vox populi è “io non posso mettere whatsapp sul mio cellulare di lavoro perché altrimenti i pazienti mi massacrano di richieste a qualsiasi ora del giorno e della notte” e la stessa cosa succede con Messenger, eMail, e Whatsapp con il proprio medico. Vuol dire sanità digitale per il cittadino? No, un penoso tentativo degli utenti e dei medici di un “fai da te” in mancanza di un sistema organizzato, fatto passare miseramente come “evoluzione digitale”. Le basi dell’atto medico, da prima che fossero digitali, dove vanno a finire con questa “telemedicina pecoreccia”?

Continuiamo a leggere insieme la sintesi del rapporto: “Tra i diversi ambiti della Sanità Digitale, è in particolare alla Cartella Clinica Elettronica (CCE) che le Direzioni aziendali delle strutture sanitarie riconoscono un ruolo chiave per supportare gli obiettivi strategici: è molto rilevante per il 59%, con investimenti di 65 milioni di euro nel 2016”. Nella mia esperienza di rapporti operativi con le Direzioni Aziendali ho osservato che su questo tema purtroppo nei fatti la maggior parte delle Direzioni Aziendali non riconoscono affatto i meriti del FSE: viene visto come un obbligo di legge dal quale non possono esimersi ed infatti incontra enormi ostacoli nell’implementazione clinica e nell’uso reale. Ma non lo dico “a sensazione” lo dico come membro del comitato scientifico del progetto eHealthNet, progetto appena terminato, uno dei maggiori in Italia, che ha avuto come capofila l’ICAR CNR di Napoli (quelli che hanno definito le regole tecniche del FSE) e la partecipazione di alcuni dei maggiori player dell’ICT in Italia. Le direzioni aziendali non stanno facendo nulla in senso proattivo per rendere vivo e funzionale il FSE, a parte ottemperare, con tutta calma agli obblighi di legge, e ben lo sa il cittadino, che continua ad usare fieramente il suo CDC, cassetto del comò della camera da letto, dove ripone con cura nelle cartelline analisi e referti.

I medici di medicina interna? Leggo dal report che “Analogamente, i Medici di Medicina Interna usano nella propria pratica clinica le funzionalità della CCE in mobilità, come il supporto alle decisioni cliniche con linee guida e best practice (15%) e la consultazione di referti e immagini (12%)” CCE vuol dire cartella clinica elettronica; forse c’è qualche problema nella sintesi ma credo che i medici di medicina interna che nel 15% dei casi che vedono la cartella clinica elettronica in mobilità siano, forse, solo quelli svedesi. Certo potrei essere all’oscuro di una realtà che riguarda così tanti colleghi, ma sinceramente ho molti dubbi, vista la mia pratica quotidiana con gli internisti, categoria cui appartengo anch’io, come specialista in Angiologia Medica. Probabilmente il dato espresso nel rapporto è un po’ differente ma come lo leggo nella sintesi comunicata alla stampa fa sorridere (forse sono gli internisti ospedalieri e mi stupisce allora che solo il 12% veda le lastre dei propri pazienti online!).

La telemedicina? leggo che “Il 39% delle Direzioni Strategiche ritiene la Telemedicina un ambito prioritario, valore sensibilmente superiore a quanto rilevato nel 2016 (21%), e crescono gli investimenti, pari a 20 milioni di euro nel 2016 (contro i 13 milioni del 2015)” Sono il coordinatore della Commissione paritetica della conferenza stato-regioni, che ha l’obbligo di monitorare l’applicazione della telemedicina in Italia secondo le linee di indirizzo approvate. Abbiamo inviato, formalmente, attraverso la conferenza stato regioni, su carta intestata “Governo Italiano” per ben tre volte, un questionario conoscitivo alle Regioni per sapere se stessero portando avanti dei progetti, o se ne avessero solo l’intenzione e a chi avremmo potuto rivolgerci per saperne di più. Dopo 3 invii e 12 mesi di attesa abbiamo ricevuto solo 5 risposte dalle Regioni.  E le Regioni saranno valutate in sede LEA anche su questi temi ma sembra non siano interessate a rispondere. Il rapporto afferma “Le soluzioni di Telemedicina maggiormente diffuse nelle strutture sanitarie sono quelle di Teleconsulto tra strutture ospedaliere o i dipartimenti: per un’azienda su tre sono presenti ormai a regime.” , una su tre usa il teleconsulto? volevano dire forse la Telecooperazione sanitaria? chi può dirloAmbito prioritario? ma mi facci il piacere! diceva l’indimenticato Totò, a dire bugie nelle interviste telefoniche e nei questionari ricevuti dai ricercatori cresce il naso e temo di vedere una foresta di nasi ai prossimi convegni delle direzioni aziendali e direzioni strategiche. Continuiamo… “i Medici di Medicina Interna utilizzano soprattutto servizi di Teleconsulto (16%, di cui però solo il 4% con un utilizzo frequente). Tuttavia i tassi di interesse sono molto elevati e ciò lascia intravedere notevoli potenzialità di crescita: l’84% degli internisti desidererebbe – in ottica di continuità ospedale-territorio – poter usufruire di un servizio di Tele-consulto con i Medici di Medicina Generale”.

A parte un approssimativo “Teleconsulto” tutto attaccato all’inizio della frase diventato poi Tele-consulto a fine frase io non riesco a capire di cosa si stia parlando. Il Teleconsulto, secondo l’Italia, come definito dalle linee di indirizzo nazionali per la Telemedicina (che certamente l’osservatorio del Politecnico di Milano conosce bene), è quello tra operatore sanitario e altro operatore sanitario in presenza del paziente. Io credo che gli internisti vorrebbero parlare con i medici di medicina generale…anche senza il paziente. Non lo chiamiamo in Italia Teleconsulto e neppure Tele-consulto ma Telecooperazione sanitaria. I medici di famiglia utilizzano nel 16% dei casi servizi di teleconsulto? Che vuol dire? forse Telerefertazione (ben altro valore). E gli internisti che vorrebbero il Tele-consulto (con il trattino) nell’84% dei casi? Neppure in Svezia ci si avvicina a queste cifre!

Infine gli investimenti: 20 milioni di euro? Sapete quanti sono in termini reali? Per fare un confronto, il costo degli investimenti 2016-2018 della sola azienda ex USL Pistoia (i bilanci della regione Toscana sono tutti online ed è facile trovare esempi) è di oltre 43 Milioni di euro.  33 Milioni (in due anni) a livello nazionale servono forse per pagare la corrente elettrica della telemedicina!

Concludiamo questo breve sfogo con le valutazioni sui cittadini: leggo “Cittadini sempre più “in Rete” – I cittadini italiani sono già in Rete e pronti a sfruttare i vantaggi delle tecnologie digitali anche nell’eHealth: il 51% degli italiani ha utilizzato almeno un servizio online in ambito sanitario, contro il 49% del 2016, con un livello di utilizzo superiore tra i cittadini laureati o di età compresa tra i 25 e i 54 anni, ovvero quella fascia di età abituata all’utilizzo del digitale nella vita quotidiana.”

Continuo a credere che ci sia confusione sui termini o si stia parlando di Nord Europa. Quali sarebbero i servizi online in ambito sanitario utilizzati? Scaricare un referto è un servizio on line che rientra nella sanità digitale? I cittadini cercano su Google ma io sono riuscito ad arruolare nel servizio di Telemedicina pazienti con piaghe (quindi con un fortissimo interesse a non dover venire in ospedale a giorni alterni) solo nel 20% dei casi. Tanto pronti non direi…

Le soluzioni: secondo il rapporto “Oltre ai ritardi normativi, secondo le Direzioni Strategiche delle strutture sanitarie la principale barriera allo sviluppo della Sanità digitale è la mancanza di risorse economiche (65%) e umane (50%). Quella economica rappresenta la principale barriera anche secondo il 73% dei Medici di Medicina Interna, mentre per i Medici di Medicina Generale non costituisce più una barriera rilevante. Tuttavia, il digitale stenta a decollare spesso a causa di una bassa cultura digitale tra gli addetti ai lavori: barriera riconosciuta dal 34% delle Direzioni Strategiche, dal 43% degli internisti e dal 51% dei MMG. La maggior parte dei rispondenti ritiene necessaria una formazione digitale continua (30% dei Direttori, 37% degli internisti e 38% dei MMG) o che tale formazione avvenga nel ciclo di studi pre-universitario (43% dei Direttori, 32% degli internisti e 36% dei MMG).”

Ritardi normativi? Quando chiedi alle Regioni di quali norme avrebbero bisogno neppure rispondono… Dunque mancherebbe il denaro? Un sistema reso più efficiente il denaro lo trova nel risparmio, forse vogliono dire che manca il denaro per gli investimenti, altrimenti i risparmi di cui tutti parlano dove sono? Perdonatemi se penso male, in genere ci si indovina, ma a me sembra la solita scusa, “se avessimo più denaro…, Quam tangere ut non potuit, discedens ait: “Nondum matura est; nolo acerbam sumere.”

Mancherebbero risorse umane? Per la mia esperienza tutte le persone che conosco formate con Master Universitari di I e di II livello o con scuole di alta formazione in eHealth sono utilizzate per ben altro… Ed è una lamentela comune di persone con altissime competenze quando ci incontriamo nei convegni o sui tavoli di lavoro. Nel mio piccolo, il mio CV in ospedale (una grande azienda ospedaliera) è stato valutato inferiore a quello di un collega perché io, oltre alla Angiologia, avevo fatto la Telemedicina mentre lui aveva fatto solo la Angiologia! Un coordinatore infermieristico con un master in eHealth non viene neppure considerato per la telemedicina aziendale, un’altra con un master in ferite difficili e tesi in Telemedicina mi viene tolta perché serve in Day Hospital. La formazione pre-universitaria? Serve per il futuro, ma cosa ci facciamo con le migliaia di operatori con laurea e laurea specialistica?

Nella mia esperienza quotidiana le cose stanno in modo ben diverso: manca una leadership digitale (capacità di gestire il cambiamento digitale), non solo quindi la formazione digitale per i manager attuali, in gran parte sostanzialmente analfabeti digitali al massimo autodidatti, ma purtroppo spesso convinti di essere esperti solo perché usano correntemente PC e smartphone (e lo dimostrano le risposte date ai ricercatori). Manca una valutazione delle competenza di leadership digitale fatta ai candidati alle direzioni aziendali perché manca una reale volontà dei decisori regionali, e lo dimostra quello che non riusciamo a fare come Commissione Nazionale, manca una reale possibilità di incidere sul cambiamento da parte dei medici, con un’età media tra le più alte in occidente, sommersi da una quotidianità che riescono a gestire a malapena con un quasi totale disinteresse delle amministrazioni a migliorare i processo di diagnosi e cura, interessate soprattutto all’efficienza economica dello stesso. Manca una formazione abilitante ed obbligatoria post-universitaria, mancano Indicatori di processo di Salute Digitale e non semplici affermazioni generiche da questionario, indici come il DESI Digital Economic and Society Index, e non semplici referti scaricati on line raccontati dai pazienti come esperienze di sanità digitale, mancano fondi con destinazione d’uso obbligata anche solo nei bilanci correnti. Gli indicatori per la valutazione dei processi sono stati definiti e messi in obbligo dalle linee di indirizzo nazionali per la telemedicina e sono completamente disattesi, salvo rarissime eccezioni dalle Regioni, che preferiscono una molto più comoda autoreferenziazione.

Infine lasciatemi concludere con le affermazioni di Cantone (Autority Nazionale Anticorruzione, ANAC) “Io sfido i numeri e dico che la corruzione esiste, è particolarmente profonda e grave nel settore della sanità” (13/01/2017).  La Sanità Digitale rende il sistema trasparente e questo credo che sia uno degli ostacoli più importanti alla digitalizzazione del SSN e quello da combattere con maggior vigore.

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